环球焦点！哪些能报哪些不能报？“门诊共济”报销的操作指南来了

华声在线全媒体记者 李琪 实习生 王昕

2022年10月1日起，湖南《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》正式实行，目前其他统筹区也已经陆续实行，门诊也能医保报销。

近段时间，有读者向三湘都市报反馈，他在网上看到一则“职工医保门诊共济攻略”，称看病时一定要在医院的交费口挂号，网上挂号不能享受医保报销。医生开的处方单上面有交费码，但扫码交费进不了医保报销系统，只能自费。这些情况属实吗？如何才是“享受门诊共济”的正确操作方法？3月27日，三湘都市报记者进行了采访了解。

(资料图片)

读者王军告诉记者，自己会关注到这则“职工医保门诊共济攻略”，是因为上周他胆囊炎发作，用手机在长沙市第一医院挂了号，之后发现无法报销。王军看到的这则“攻略”中称：看病时一定要在医院的交费口挂号，因为在网上挂号不能享受医保报销。挂号时一定要使用医保卡交挂号费，否则不能报销。此外，医生开的处方单上面有交费码，但扫码交费进不了医保报销系统，只能自费。记者今日从中南大学湘雅医院、湖南省妇幼保健院、长沙市第一医院等多家医疗机构了解到，目前网络平台预约的挂号费，确实不能参与门诊报销。“明确的说，挂号费不报销，不管是网络挂号的，还是在医院的窗口挂号的。”记者从湖南省医保局了解到，对于攻略中“挂号费报销”的内容，情况不属实，因为门诊医保费用不报销挂号费。参保人在挂号的时候，不管是一般挂号还是专家号，都不能进行报销。

以湖南省妇幼保健院为例，目前很多医院为了方便患者交费，联网开通了扫码付费功能。医生在开具处方单的时候，以纸质方式提供给患者一个二维码，扫码就能直接交费，不用再去交费窗口。这一“便民”功能，不适用于门诊医疗费用的报销。三湘都市报记者从湖南省医保局了解到，参保人进行门诊费用报销时，需要前去交费窗口交费，并主动告知此次门诊需要纳入职工医保报销。收费人员会要求提供参保凭证，目前湖南省共有三种凭证，即身份证、社会保障卡、医保电子凭证，出具其中一种就可以。需要注意的是，有些医疗机构可能无法使用医保电子凭证，因此最好随身携带身份证。

是的。但是医院级别不同，起付标准和报销比例不同。如长沙桔子洲三真社区卫生服务中心，属于一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构，不设起付标准，按70%比例报销。二级定点医疗机构起付标准200元，按60%比例报销；三级定点医疗机构起付标准300元，按60%比例报销。

每次门诊费用都能全部报销吗？不是。根据医保报销目录规定，总费用先减项目对应自付比例金额再减门槛费后，剩余金额再按比例报销。以患者在长沙某基层生服务中心就医为例，如总费用为300元，其中自付比例为10%（30元），这30元的费用不可报销。那么，本次门诊报销金额=（300-30—0）×70%=189元。患者自付111元（“—0”是因为无门槛费）。

总费用没有达到起付标准（门槛费）也可以报销吗？门诊就诊的总费用，要达到起付标准才能报销。一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构没有门槛，但二级医院起付为200元、三级医院300元。报销金额=（报销范围内门诊费用-起付标准）×报销比例。

门诊统筹报销额度有封顶吗？报销额度有上限，目前规定在职职工1500元/年，退休人员2000元/年。只要在医院门诊做检查、开药都可以报销？不是所有项目都可以报销。要在国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围内的才能报销。具体哪些检查或药品可以报销、自付比例多少，医院信息系统已经计算清楚。

看急诊，包括住院前在急诊产生的所有费用有报销吗？急诊和门诊的费用统一报销标准。住院前72小时内在急诊产生的抢救费直接纳入本次住院费用中报销，其他不符合抢救标准的急诊费用按门诊统筹标准报销。

体检可以报销吗？体检费用不能进行报销。医保不予报销的情况有：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三方负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检、美容整形等；国家规定的医保基金不予支付的其他费用；起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。

报销结算流程怎么走？挂号—各科诊室就诊（主动告知医生医保的类型）—收费窗口划价（告知收费人员此次门诊需要纳入职工医保报销）—医保窗口结算—收费窗口交费。