明年起全省职工医保门诊费用可报销

10月11日，家住长沙的李女士突然肚子疼，到某一级医院检查被诊断为急性肠胃炎，她开完单子去缴费窗口，得知医疗总费用为314.68元，医保报销188.94元，个人支付125.74元。

(资料图)

自今年10月1日，湖南《省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》正式实行以来，已经有不少职工受益。11月9日，湖南省医疗保障局召开“职工医保门诊共济”新闻通气会，记者从会上获悉，从明年1月1日起，全省所有职工在门诊看病可报销，将惠及全省1040万名参保人员。

会上，湖南省医疗保障局党组成员、副局长伍国用介绍，目前，各市州均已制定实施细则，长沙、株洲、湘潭、邵阳、郴州市和省本级已经率先启动职工医保普通门诊统筹工作，其他市州也将陆续启动实施。具体来说，怀化、岳阳、张家界、益阳、永州、娄底、湘西州将于2022年12月1日启动，常德、衡阳市将于12月31日启动。

湖南职工医保参保人员在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，按70%比例支付；在二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。统筹基金最高支付限额，是指统筹基金最多能够给参保人员实际报销的金额。

“目前普通门诊统筹政策确定的支付限额，再加上个人账户划入的金额，总体上来说，可以基本满足参保人员的门诊医疗需求。”伍国用表示，湖南职工医保普通门诊统筹政策设计，体现了待遇支付适当向老年人倾斜的特点，有利于推进分级诊疗制度实施，引导参保人员在基层就近就医。

高血压、糖尿病等门诊慢性病、特殊疾病，因部分治疗周期长、对健康损害大等因素，给患者造成不少负担。

记者了解到，湖南即将出台职工医保慢特病门诊待遇保障管理办法。为加强规范管理，全省统一了门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，并确定了每个病种的报销比例和额度。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用则按85%比例支付。

那么，职工医保门诊统筹共济制度实施之后，享受了特殊门诊待遇的参保人是否可以同时享受普通门诊报销？

长沙市医疗保障局党组成员、副局长易学思介绍，职工医保门诊统筹共济制度实施之后，享受了特殊门诊待遇的参保人也可以享受普通门诊报销待遇，但是同一笔费用不重复享受待遇。特殊门诊的额度和普通门诊的报销额度分开累计结算报销。

他解释，以某参保人员为例，其享受“高血压病”的特殊门诊报销待遇，每月标准是260元，在每月正常享受特殊门诊报销待遇之余，如因疾病去医院看门诊，相关医药费用是可以按照门诊统筹政策进行报销的，与特殊门诊费用不相冲突。不过，同一笔费用门诊统筹报销后（包含个人自付费用）不再纳入特殊门诊进行报销。

职工医保实施“门诊共济”之后，个人账户计入办法将进行改进。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为75元/月。2023年1月1日起按全省统一标准执行。

调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

伍国用表示，据测算，改进个人账户计入方式后，当年会有约90亿元的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，且真正用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源的利用。所以在基金的使用效率上，是一个极大的激活和提升。

改革后，将允许家庭成员相互共济使用个人账户，但不得将个人账户用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

此外，医保部门正拓展职工医保门诊保障范围，探索将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接。

为方便参保群众门诊就医和费用报销，医保部门不断简化优化业务流程，推出便民服务措施。据介绍，只要是已开通基本医疗保险住院定点服务的医疗机构和符合条件的零售药店，原则上都可直接认定为门诊统筹的定点医药机构。

目前，省本级已直接认定了第一批149家定点医疗机构，覆盖了基层医疗卫生机构和一、二、三级医院。

参保人员就医购药医保登记和报销手续进行简化，实行门诊统筹费用联网直接结算。参保人就医购药只需支付个人自付部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分，由定点医药机构与经办机构按协议规定支付，参保人员门诊统筹费用医保报销不需“垫资、跑腿”。

省内跨统筹区门诊就医购药医保登记手续已经取消，参保人员跨统筹区定点医药机构就诊时，无需事前办理异地就医备案登记，只需主动表明参保地和就诊类型，凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡即可就医购药直接结算报销。

为落实门诊统筹政策“最后一公里”的重要环节，定点医疗机构积极打通医院内部堵点，开设和扩充门诊统筹结算窗口，制定医院内部结算流程制度，加快院内信息系统改造，实现门诊费用实时结算，方便参保群众看病就医。（记者 夏盛 通讯员 欧阳振华）

来源：潇湘晨报